Die Untersuchungen (Diagnostik)

Anamnese/Beschwerden Laboruntersuchungen Ultraschall/Szintigraphie

 

Blutuntersuchungen (In vitro-Tests)

Allgemeines

Spezielle Blutuntersuchungen (In vitro -Tests) sind ein unerlässlicher Bestandteil der gesamten Schilddrüsendiagnostik. Als alleinige Säulen einer Diagnostik sind sie indes unzureichend. Nicht erhöhte oder erniedrigte Blutwerte werden schließlich behandelt, sondern die Krankheit des Patienten, welche sich erst bei komplexer Gesamtschau der Anamnese, der klinischen Untersuchung, evtl. weiterer medizinisch-technischer Untersuchungsergebnisse und nicht zuletzt dank des "diagnostischen Blicks" des erfahrenen Arztes erschließt.

Veränderungen der Blutwerte (Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut) und ihre Auswirkung auf das Befinden (Konzentration im Gewebe) können zudem durchaus zeitlich versetzt vorkommen.
Weiterhin ist von Bedeutung, ob ein Patient mit stark erhöhten oder erniedrigten Schilddrüsenhormonwerten erst kurz leidet oder unerkannt bereits seit Monaten. Im letzteren Fall könnte er bereits lebensbedrohlich entkräftet sein. Auch manche zusätzlichen Erkrankungen oder die Einnahme bestimmter Medikamente können das Ergebnis der Hormonanalyse stören.

Der wohl häufigste Fehler ist beispielsweise jener: Eine Blutuntersuchung ergibt, dass die Schilddrüsenparameter T3, T4 und TSH im Normbereich liegen. Die Konsequenz: Die Schilddrüse ist okay, keine Behandlung erforderlich.
Falsch! Der Patient, bei dem diese Blutuntersuchung durchgeführt wurde, hat einen deutlichen Kropf mit zwei gut tastbaren Knoten. Selbstverständlich muss er behandelt werden! Gerade die allerhäufigste Schilddrüsenerkrankung, der endemische Kropf, geht mit völlig normalen Laborwerten einher.

Wichtig: Die in dieser Präsentation angegebenen Normalbereiche stimmen möglicherweise nicht mit denen des Labors Ihres Arztes überein. Jedes Labor bestimmt seine Normalwerte selbst. Erkundigen Sie sich also im Zweifelsfall bei Ihrem Arzt.

************

T3 und T4

Wie bereits erwähnt, liegen die beiden Schilddrüsenhormone T3 und T4 an spezielle Bindungsproteine gebunden im Blut vor und zwar zu 99.95 Prozent. Die Konzentration der allein biologisch wirksamen nicht gebundenen, also freien Form ist damit quantitativ so ungeheuer gering, dass es bis vor einigen Jahren nur möglich war, das sogenannte Gesamt-T3 und Gesamt-T4 im Serum zu bestimmen. Diese Bestimmungsverfahren sind jedoch störanfällig, da sich jede Veränderung der Eiweißbindung - z.B. durch Medikamente wie Östrogene ("Pille"), Heparin und Salizylate, aber auch bei Leberzirrhose oder Nulldiät - im Ergebnis der Laboranalyse bemerkbar macht und daher den gewünschten Eindruck von der tatsächlichen Schilddrüsenstoffwechselsituation verfälschen kann.

Für die Beurteilung der Stoffwechsellage ist die Konzentration der winzigen Mengen an freien Hormonen maßgebend, deren Bestimmung durch die Verbesserung der Hormonanalysetechnik heute zuverlässig möglich ist.

Größenordnungen: µg („Mikrogramm“) = 1 Tausendstel eines mg „Milligramm)
  ng („Nanogramm“) = 1 Tausendstel eines µg
  pg („Picogramm“) = 1 Tausendstel eines ng
     
  dl („Deziliter“) = 1 Zehntel eines Liters ( = 100 ml)
  ml („Milliliter“) = 1 Tausendstel eines Liters  

Freies Trijodthyronin (FT3)

Normalbereich: FT3 (2,1 - 5,8 pg/ml Serum)

Eine Erhöhung des Wertes findet sich bei Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), eine Erniedrigung bei Unterfunktion (Hypothyreose).

Ganz so simpel ist die Interpretation eines Wertes jedoch keineswegs immer. Die "Spitzfindigkeiten" wird ein kompetenter Arzt ausreichend in seine Überlegungen einbeziehen.
Stellvertretend für eine Reihe von Interpretationsschwierigkeiten sei hier nur das "Niedrig-T3-Syndrom" angeführt. Es betrifft schwerstkranke Patienten, bei denen ein extrem erniedrigter T3-Wert festgestellt wird. Diese Patienten haben dennoch keine Schilddrüsenunterfunktion.
Umgekehrt ist ein stark erhöhter T3-Wert nicht notwendigerweise ein Indiz für eine Schilddrüsenüberfunktion: Bei extremem Jodmangel leistet sich der Körper nicht mehr den Luxus der Produktion des mit vier Jodatomen ausgestatteten „Vorratshormons“ Thyroxin (T4), sondern beschränkt sich ökonomisch auf die Produktion des mit nur 3 Jodatomen auszustattenden, biologisch aktiveren T3. Bei stark erniedrigtem T4 und gleichzeitig "kompensatorisch" stark erhöhtem T3 besteht dann durchaus eine normale (euthyreote) Stoffwechsellage! Diese Konstellation ist in unserer Gegend jedoch ziemlich selten.


Thyroxin (T4)

Normalbereich: FT4 (0,8 - 2,2 ng/dl Serum)

Unter T4-Einnahme reicht der obere Grenzwert des FT4-Normalbereichs bis 3,5 ng/dl Serum.

Eine Erhöhung des Wertes findet sich bei Hyperthyreose, eine Erniedrigung bei Hypothyreose.

Die Bestimmung der FT4 - Konzentration wird durch Östrogene ("Pille") nicht gestört.


TSH und TRH-Test

Die TSH-Bestimmung im Serum kann entweder allein oder im Rahmen eines TRH-Tests erfolgen. Der TRH-Test ist allerdings durch stark verbesserte Bestimmungsmethoden für TSH heute weitgehend überflüssig geworden (siehe unten) und nur noch für ganz spezielle Fragen interessant. Die meisten Ärzte begnügen sich mit der Bestimmung des basalen TSH (nur 1 Blutentnahme erforderlich).

Durchführung des TRH-Tests:

************


Das basale TSH

Der heute übliche "supersensitive TSH-Test" leistet gegenüber früheren Tests eine bis auf das Hundertfache gesteigerte Empfindlichkeit im untersten Bereich. Weshalb ist das Problem überhaupt wichtig?
Der TSH-Normalbereich beim Gesunden liegt zwischen 0,3 bis 4,0 µU/ml. Bei einer Schilddrüsenüberfunktion ist die basale TSH-Konzentration im Serum infolge der erhöhten Schilddrüsenhormonwerte stark erniedrigt bis gar nicht mehr nachweisbar. Ist nun die Trennschärfe zwischen beiden Bereichen besonders hoch, ist auch die diagnostische Treffsicherheit entsprechend gesteigert. Bei einem sehr breiten "Graubereich" ist ein gemessener Wert in diesem Bereich eine flaue Entscheidungshilfe.

************


TRH-Test: Ergebnisse

Bei der Beurteilung des TRH-Tests unterscheidet man drei Größen:

Ein TRH-Test kann "negativ", "positiv" oder "pathologisch (krankhaft) positiv" ausfallen.

Normalbereich:
TSH vor TRH ("TSH basal"): 0,3 - 3,0 µU/ml
TRH - Test: "positiver TRH-Test" (siehe oben)


Die Bedeutung der TSH-Bestimmung und des TRH-Tests

Die Bestimmung des TSH basal und im Rahmen des TRH-Tests geben Auskunft zum funktionellen Aspekt der Schilddrüsendiagnostik, nicht jedoch zum morphologischen (gestaltliche Veränderung der Schilddrüse wie Kropf oder Knoten).
Normale Ergebnisse zeigen also nur eine normale Funktion an. Dennoch kann der betreffende Patient durch einen riesigen Kropf mit Einengung der Luftröhre schlimm schilddrüsenkrank sein.

************


Schilddrüsenantikörper

Bei Kontakt mit Fremdkörpern (z.B. Bakterien) entwickelt der Organismus eine immunologische Abwehr. Die sinnvolle Massenproduktion von spezifisch gegen die Fremdkörper (Antigene) gerichteten Antikörpern soll die Störenfriede unschädlich machen. Es gibt aber auch krankhafte Störungen, bei denen sich die Abwehr gegen körpereigene Objekte richtet. Zu solchen Autoimmunerkrankungen (auto = selbst) gehören das Rheuma und auf dem Schilddrüsengebiet z.B. bestimmte entzündliche Veränderungen und die Basedowsche Erkrankung. Die gegen körpereigene Objekte gerichteten Antikörper nennt man Autoantikörper.

Im Bereich der Schilddrüse können Autoantikörper gegen folgende Komponenten gebildet werden:

TPO-Antikörper und TAK

Als Hauptkomponente der in bestimmten Zellstrukturen vorhandenen Bestandteile des Mikrosomalen Antigens wurde die Schilddrüsenperoxidase (Thyreoidale Peroxidase = TPO) identifiziert. Diese TPO ist ein für die Synthese der Schilddrüsenhormone wichtiges Enzym. Die TPO wird heute direkt (anstelle von MAK) bestimmt.

Die Thyreoglobulin - Antikörper (TAK) zeigen ebenfalls einen innerhalb der Schilddrüse (im Follikel) ablaufenden Autoimmunprozess an.

TPO-Antikörper (TPO-AK) und TAK sind bei verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen stark erhöht, sind aber auch bei Gesunden nachweisbar. Hohe Werte sprechen für eine Autoimmunentzündung der Schilddrüse (Autoimmunthyreoiditis) oder im Falle einer Überfunktion für eine Basedowsche Krankheit, also die immunologisch bedingte Form der Hyperthyreose.
Die TPO-AK-Bestimmung ist etwas empfindlicher als die TAK-Bestimmung. In der Routine reicht die Bestimmung der TPO-AK meist aus.

Normbereich: TPO-AK: bis 100 IU/l
TAK : bis 100 mU/l

TRAK

Die Membran der Schilddrüsenzelle besitzt hochspezifische "Rezeptoren", an denen das aus der Hirnanhangsdrüse freigesetzte TSH andockt und über enzymatische Prozesse die Zellfunktion aktiviert. Gegen diesen TSH-Rezeptor können krankhafterweise Autoantikörper gebildet werden. Diese TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) haben eine Bedeutung für die Differentialdiagnose der Hyperthyreoseformen. Ein erhöhter TRAK-Wert spricht für eine "Immunogene Hyperthyreose"). Bei der Verlaufsbeobachtung der immunogenen Hyperthyreose spricht ein bleibend erhöhter TRAK-Wert eher für das Fortbestehen der Krankheit. Ein im Verlauf sinkender Wert beweist allerdings nicht sicher das Verschwinden der Krankheit der TRAK-Wert nicht nur eine die Hormonproduktion stimulierende, sondern auch eine blockierende Komponente umfasst.

Normbereich: bis 10 mU/ml.

Bei Morbus Basedow sind die TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) in 80 bis 100% deutlich erhöht, bei der Autoimmunthyreoiditis in 5-10% eher gering, bei Schilddrüsenautonomie, Jodmangelstruma und selbst Schilddrüsengesunden (geringer) immerhin bis zu 2%.

Thyreoglobulin (hTg)

Thyreoglobulin ("humanes Thyreoglobulin" = hTg) wird von den Schilddrüsenzellen in das Innere des Follikels sezerniert. Nur geringste Mengen geraten normalerweise in die Blutbahn. In gewissen Grenzen steigt bei allen Schilddrüsenerkrankungen die hTg-Konzentration im Blut mit der Strumagröße an, so dass die hTg-Bestimmung im Blut ein leidlicher Indikator für das Strumawachstum, also ein „Proliferationsparameter“, darstellen mag. Eine endgültige Bewertung steht noch aus.

Unverzichtbar ist die hTg-Bestimmung in der Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms.
Nach optimaler Therapie (mit vollständiger Entfernung der Schilddrüse) zeigt ein nicht nachweisbarer hTg-Spiegel an, dass kein funktionstüchtiges Schilddrüsengewebe im Bereich der Schilddrüse oder in anderen Körperregionen (dann gleichbedeutend mit Metastasen) vorhanden ist. Ein Anstieg dieses schilddrüsenspezifischen Tumormarkers wäre ein Alarmsignal, das umfangreichere Nachuntersuchungen zur Folge hat.

Beim Normalbereich ist es wichtig, zwischen Patienten im Schilddrüsenkarzinom-Nachsorgeprogramm und Nicht-Karzinompatienten zu unterscheiden.

Normalbereich:
In der Karzinom-Nachsorge: bis 1 ng/ml Serum
Übrige Patienten: bis 50 ng/ml Serum

Die hTg-Bestimmung kann in 3 Prozent der Fälle durch Antikörper gestört sein. Diese weist man durch den sog. "Wiederfindungstest" nach. Bei Nachweis von hTg-Antikörpern ist der gemessene hTg-Wert nicht verwertbar.

nach oben