Die Untersuchungen (Diagnostik)

Anamnese/Beschwerden Laboruntersuchungen Ultraschall/Szintigraphie

 

Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie)

Zur in vivo-Diagnostik gehören zwei wichtige Verfahren: die Ultraschalluntersuchung und die Szintigraphie der Schilddrüse.

Eine Schilddrüsenuntersuchung ohne Sonographie wäre unvollständig. Eine Holperfahrt in die Diagnostik und eventuell auch in die Therapie wäre vorprogrammiert.

Kurz zum Untersuchungsgang:
Der Arzt gibt Kontaktgel auf Ihren Hals und fährt dann sanft mit dem Schallkopf des Sonographiegerätes über die Schilddrüsenregion, welche auf einem Monitor sichtbar wird. Größe der Schilddrüse, eines Knotens oder einer Zyste lassen sich mit der geeigneten Software ausmessen. Beide Schilddrüsenlappen werden in standardisiertem Quer- und Längsschnitt abfotografiert. Oft werden zusätzliche Bilder dokumentiert. Die Untersuchung – im Liegen oder Sitzen - nimmt wenige Minuten in Anspruch.

Nur Vorteile der Ultraschalluntersuchung – keine Nachteile

Die Sonographie hat nur Vorteile und keinerlei Nachteile.
Der Schallkopf sendet Schallwellen (für uns nicht hörbare Frequenz, daher Ultra-Schall) aus, die an den unterschiedlichen Gewebsstrukturen reflektiert werden (Echo). Die Sonographie ist mit keinerlei Strahlenexposition verbunden Es treten auch keinerlei andere schädliche Nebenwirkungen auf (und wird aus diesem Grunde bekanntlich auch in der Schwangerschaft eingesetzt).
Die Sonographie der Schilddrüse zeigt Größe, Form und Struktur der Schilddrüse.

Als maximales noch normales Volumen der Schilddrüse gilt:

Alter (in Jahren) Volumen in ml
Neugeborenes 1
1-3 bis 3
4-5 bis 4
6-10 bis 8
11-14 bis 10
15-17 bis 15
Frauen bis 18
Männer bis 25


Das normale Schilddrüsenvolumen ist von Alter, Geschlecht und Gewicht abhängig.


Krankhafte Prozesse können die gesamte Schilddrüse oder auch nur umschriebene Areale (Knoten) betreffen. Ist der Knoten beispielsweise eine Zyste, zeigt das Sonogramm ein schwarzes (echoleeres) Areal mit einem darunter sichtbaren sehr hellen Schallschatten.

Ist ein Knoten unscharf begrenzt und zeigt eine teils echoarme, teils echoreiche Struktur (echokomplex), kann es sich – selten - um Schilddrüsenkrebs handeln.

Aufgrund der Ultraschalluntersuchung allein lässt sich eine exakte Diagnose mitunter nicht stellen. So zeigen Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis in bestimmten Stadien eine zum Verwechseln ähnliche diffuse Echoarmut (sehr dunkel erscheinendes Gewebe). Knoten müssen immer zusätzlich mit einem Szintigramm abgeklärt werden. In Zweifelsfällen ist auch eine Feinnadelpunktion des Knotens erforderlich. Bei der Jodmangel-Struma des Jugendlichen ist die Sonographie fast immer ausreichend für den Einblick in die Gewebsstruktur der Schilddrüse.

In den letzten Jahren wurde die farbkodierte Dopplersonographie der Schilddrüse entwickelt, womit eine Beurteilung der Durchblutung des Schilddrüsengewebes bzw. von Knoten möglich ist.

Feinnadelpunktion und Zytologie

Ergibt die Ultraschalluntersuchung einen verdächtigern Befund, kann eine Punktion der Schilddrüse erforderlich werden. Kein Grund zur Sorge. Die Feinnadelpunktion ist gewöhnlich nicht schlimmer als eine Blutentnahme aus einer Vene.
Der Stich in die Schilddrüse erfolgt - in liegender Position - mit einer sehr feinen Nadel („Feinnadelpunktion“) Nach Desinfektion der Punktionsstelle fordert er Sie zum mehrmaligen Schlucken auf - bis Sie nicht mehr können. Damit unterbleibt ein nervöser Schluckakt, bei dem sich ein Knoten bewegt. Meist unter Ultraschallkontrolle sticht der Arzt fächerförmig in den Knoten, dabei kräftig an der Spritze ziehend, um genügend Zellmaterial zu aspirieren.
Schon nach wenigen Sekunden ist die Prozedur erledigt, und Sie brauchen die Einstichstelle nur noch kurz abzudrücken, wie nach einer Blutabnahme.

Die zytologische Untersuchung (Zytologie: Zellkunde) durch einen versierten Pathologen ist organisatorisch etwas aufwändiger. Es braucht ein paar Tage, bis das Ergebnis bei Ihrem Arzt eintrifft.

Wann ist eine Feinnadelpunktion nötig?
Mögliche Indikationen sind:

Treffsicherheit: Sensitivität bei 75%, Spezifität bei 95%.
Je erfahrener der Arzt, umso gelassener wird er auf eine Punktion verzichten können nach der Devise „Jeder Stich ist eine Körperverletzung“.
Bei Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom ist die Feinnadelpunktion unerlässlich.

Beschreibt der Zytologe eine „follikuläre Neoplasie“ oder „onkozytäre Neoplasie“, ist zur wirklich sicheren Abklärung die histologische (feingewebliche) Untersuchung, das heisst die Operation nicht zu umgehen.

Vorteile der Feinnadelpunktion

Nachteile der Feinnadelpunktion


Die Schilddrüsenszintigraphie

Indikationen:

Kontraindikationen:

Die Jodatome in unserem Körper werden ausschließlich zur Synthese von Schilddrüsenhormonen verwendet. Über den Blutweg gelangen die „Bausteine“ (Jodatome) in die "Fabrik" (Schilddrüse).
An diesem Punkt setzt das raffinierte Prinzip der Szintigraphie ein:
Unter die Massen der auf dem Weg zur Schilddrüse befindlichen Jodatome mischt man ganz wenige radioaktive Jodatome (Isotope). Diese Jod-Isoptope "benehmen" sich biochemisch identisch wie die nicht-radioaktiven Isotope, senden jedoch gut messbare Strahlung aus und fungieren so als "Stoffwechselspione". Über ihre Strahlung signalisieren sie ihren Aufenthaltsort, so dass mit Hilfe einer Gammakamera (weil Gammastrahlen = Lichtquanten registriert werden) ein Bild (Szintigramm) der Schilddrüse entsteht. (Aus dem Griechischen: Szinti = Lichtblitz).

Damit wird nicht nur die Größe der Schilddrüse sichtbar, sondern auch die Funktion. Ist die Funktion in der gesamten Schilddrüse oder nur in einer Abteilung der Fabrik (Knoten) gesteigert, werden neben den normalen Jodatomen auch die radioaktiven Spione vermehrt angerafft. Im Falle eines Knotens redet man dann von einem heißen Knoten.

Das früher verwendete Jod-131 ist in der Routine schon seit Jahrzehnten durch einen Stoff ersetzt, der nur einen Bruchteil an Strahlenexposition bewirkt:

99mTc-Pertechnetat
Fast ausschließlich wird heute die Schilddrüsenszintigraphie mit dem radioaktiven Isotop Technetium-99m (abgekürzt 99mTc) durchgeführt, genauer mit der chemischen Verbindung Technetium-99m-Pertechnetat (= 99mTc-O4 ).
Das klappt nur deswegen, weil dieses Molekül eine ähnliche Ionengrösse wie die Jodisotope Größe besitzt. Es wird wie Jodatome von der Schilddrüse angerafft (Trappingmechanismus: von engl. trap = Falle), indes nicht wie Jodatome in der Schilddrüse weiter in die Hormonsynthese eingeschleust.
Für szintigraphische Zwecke reicht die Verwendung von 99mTc-O4 aus, für Funktionsstudien vor einer Radiojodtherapie benötigt man Jod-131 als Testsubstanz..
Mit Technetium-99m wird übrigens die Mehrzahl aller nuklearmedizinischen Untersuchungen durchgeführt. Gründe: eine für die Szintigraphie günstige Gammastrahlung, kurze physikalischen Halbwertzeit von nur 6 Stunden, daher sehr niedrige Strahlenexposition. (Nur der Vollständigkeit halber: Bei der Injektion von 37 Megabecquerel (37 MBq = 1 Millicurie (mCi) 99mTc ergibt sich eine Strahlenbelastung von 0,39 cGy (rad) als Schilddrüsendosis bzw. von 0,41 mSv als "effektive Äquivalentdosis".)
Die Strahlenexposition durch die Szintigraphie ist - im Vergleich zur natürlichen Strahlenbelastung - derart gering, dass sie vernachlässigbar ist. Dies gilt umso mehr, da ohne Szintigraphie in nicht wenigen Fällen eine exakte Diagnosestellung und somit die richtige Therapie unterbleiben könnte.

Wie läuft die Schilddrüsenszintigraphie ab?
99mTc-Pertechnetat wird in eine Armvene injiziert, meist verbunden mit gleichzeitiger Blutentnahme zur Bestimmung der Schilddrüsen-Laborwerte. Etwa 15 bis 25 Minuten später ist der optimale Zeitpunkt zur Szintigraphie, die meist in sitzender Position durchgeführt wird. Während der Aufnahme an der Gammakamera sollen Sie möglichst unbeweglich bleiben, damit das Szintigramm nicht verwackelt.

Was zeigt das Schilddrüsenszintigramm?
Das Szintigramm wird im Maßstab 1:1 aufgezeichnet, so dass die Schilddrüsengröße genau der Größe Ihrer Schilddrüse entspricht. Wichtiger ist es, das Szintigramm als sogenanntes Funktionstopogramm zu begreifen. (griech. "topos" = Ort), d. h. das Szintigramm ist ein Bild, das in der Schilddrüse Orte vermehrter oder verminderter Stoffwechselaktivität anzeigt. Bedeutsam ist diese bildhafte Information beispielsweise bei der Diagnostik der funktionellen Schilddrüsenautonomie.


Der TcTU
Das mit der Gammakamera verbundene Rechnersystem liefert eine weitere Information: die prozentuale Aufnahme (Aufnahme: engl. "uptake") des 99mTc-Pertechnetat in die Schilddrüse. Diese gemessene Größe heißt in der Fachsprache "Thyreoidale Pertechnetataufnahme" oder 99mTc-Thyreoidea-Uptake, abgekürzt TcTU. Dieser sehr wichtige Begriff wird mit jedem Szintigramm ausgedruckt und wird in Arztbriefen mitgeteilt.
Der TcTU wird als Äquivalent für die „Jodidclearance“ bezeichnet. Ein hoher TcTU bedeutet, dass von der Schilddrüse viel Jod aus dem Blutplasma herausgezogen und im Organ angereichert wird, etwa bei Jodmangel oder Schilddrüsenüberfunktion. Einen niedrigen TcTU findet man bei ausreichender Jodversorgung oder weil der Stimulus der Hirnanhangsdrüse zur Jodaufnahme unterdrückt ist. Zur richtigen Interpretation benötigt der Nuklearmediziner u.a. Angaben, ob der Patient schilddrüsenwirksame Medikamente eingenommen oder jodhaltiges Kontrastmittel erhalten hat.
Der basale TcTU liegt bei einer ausreichend mit Jod versorgten Schilddrüse im Bereich von 0,5-2%. In Jodmangelgebieten kann ein Wert von 2-8% erreicht werden.

Der Suppressionstest

Bei Verdacht auf autonome Areale in der Schilddrüse ist eine Wiederholung der Untersuchung (Szintigraphie und TcTU) nach Einnahme von Schilddrüsenhormonen unverzichtbar. So wird die Intaktheit des Regelkreises geprüft. Dieses Verfahren nach genau vereinbarter Einnahme von Schilddrüsenhormonen nennt man "Suppressionstest".

Zeitpunkt, Art und Menge der Tabletteneinnahme werden von Arzt zu Arzt unterschiedlich empfohlen. Folgende Schemata sind gängig:

Was passiert beim Suppressionstest?
Durch entsprechende Gabe von Schilddrüsenhormonen wird über den Blutweg der Hypophyse mitgeteilt, dass genügend oder gar zuviel Schilddrüsenhormon im Körper vorhanden ist. Bei normal funktionierendem Regelkreis führt dies zur Unterdrückung (Suppression) der Hypophysenaktivität, d.h. die Hypophyse verringert die TSH-Ausschüttung und damit auch die TSH- abhängige Aufnahme von 99mTc in die Schilddrüse (Maß dafür: TcTU).

Bei intaktem Regelkreis wird im Vergleich zum Ausgangswert (TcTU der Voruntersuchung) ein deutlich erniedrigter TcTUsupp gemessen: "positiver Suppressionstest."

Bei funktioneller Schilddrüsenautonomie ist der TcTU im Vergleich zum Ausgangswert unzureichend erniedrigt: "negativer Suppressionstest".

Das Kriterium für Positiv/Negativ ist nicht allgemeinverbindlich definiert, da die Autonomie ein graduelles Phänomen ist. Jeder Nuklearmediziner muss seine eigenen Normwerte bestimmen, die aufgrund unterschiedlichen Ausmaßes des jeweiligen Jodmangels in der Region variieren können.
Die Normwerte bewegen sich in etwa im Bereich von 0,5-2%. Bei Werten >2% ist meist eine funktionell relevante Autonomie anzunehmen.

Der Suppressionstest verbietet sich, wenn das basale TSH schon ohne Einnahme von Schilddrüsenhormonen erniedrigt ist (TSH < 0,1 mU/l).

Zusätzliche Untersuchungen

Manchmal sind über die bisher aufgeführten Untersuchungen hinaus weitere diagnostische Verfahren erforderlich:

Röntgen:
Die Tracheazielaufnahme und der Oesophagusbreischluck dokumentieren eine Verdrängung und evtl. Einengung der Luftröhre (Trachea) bzw. der Speiseröhre (Ösophagus). Ein Preß- und Saugversuch unter Durchleuchtung gibt Aufschluss über eine evtl. Wandinstabilität der Luftröhre.

Die Thoraxübersichtsaufnahme (Röntgenaufnahme des Brustraums) ist angezeigt bei der Aufdeckung von in den Brustkorb hineinwachsenden (retrosternalen oder intrathorakalen) Strumaanteilen und auch zur Entdeckung von Lungenmetastasen bei Schilddrüsenkarzinom.

Die Computertomographie der Schilddrüse bietet entscheidende Vorteile bei der Beurteilung von Schilddrüsenkarzinomen (CT ohne jodhaltige Kontrastmittel!).

Die Computertomographie der Orbitae (Augenhöhlen) kann bei der endokrinen Orbitopathie wertvoll sein.

Zunehmend wird die CT von der Kernpintomographie (Synonyme: MRT = Magnet-Resonanz-Tomographie) abgelöst, da MR ohne Strahlenbelastung der Augenlinse ist.

Alternativ ist die Sonographie der Orbitae manchmal ausreichend .
Vorteil: billig. Nachteil: Nicht alle Augenmuskeln lassen sich befriedigend erfassen.

Die Szintigraphie mit Thallium-201 oder 99mTc-MIBI zeigt eine Anreicherung in bösartigem Schilddrüsengewebe. Allerdings wird lediglich unspezifisch eine vermehrte Proliferation (Wachstum) angezeigt. Wenn im 99mTc-Szintigramm ein Knoten „kalt“ ist, im Thallium-201- oder 99mTc-MIBI -Szintigramm aber „heiß“, besteht der Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom.

Die Positronenemissionstomographie (PET) hat Bedeutung bei speziellen Problemen in der Nachsorge von Schilddrüsenkarzinomen.

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